カウンセリング予約

※現在、初診は平日のみ承っております。

【受診されるかたへ/新型コロナウイルス対策】
2週間以内の発熱や倦怠感、咳などの症状がご自身またはご家族にある場合は無理をせず、受診を控えてください。症状改善後に受診をお願いいたします。 また当院の新型コロナウイルス感染症対策として、受付やパウダールーム、施術室などのこまめな消毒、スタッフのマスク、フェイスガード着用、手指消毒を徹底しております。また、御来院の際に、全員に手指消毒をお願いしております。

  • カウンセリング・施術をご希望の患者様は、以下のフォームをご記入ください。診療時間に折り返しお電話かメールにてご連絡させていただきます。お急ぎの方は045-228-7391へお電話ください。
    ※「プライバシーポリシー」をお読みください。
  • 1.入力
  • 2.内容確認
  • 3.送信完了

お手数ですが下記のフォームに必要事項をご記入のうえご予約ください。
[必須]は必須項目となります。

お名前[必須]
フリガナ[必須]
電話番号（携帯可）[必須]
電話番号確認用（携帯可）[必須]
メールアドレス[必須]
メールアドレス確認用[必須]
[！]入力に間違いはありませんか？
携帯・PHSのメールを入力する場合、ドメイン指定受信等の設定を確認して下さい。ドメイン指定受信に「thetis-y.com」を追加していただきませんと、予約確認のご連絡ができませんのでご注意下さい
ご希望の連絡方法をお選びください[必須]
　　

※予約希望日が近い場合、メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせて頂く場合がございます。
連絡ご希望時間帯
※お急ぎの方はお電話045-228-7391にてご予約ください。
お住まいの都道府県[必須]
性別
　　
年齢[必須]
 歳
ご予約日当日[必須]

初診・再診[必須]

予約希望日時
ご来院の方はご記入下さい[必須]
※現在、初診は平日のみ承っております。
※時間短縮診療のためカウンセリングのみで17時台が最終受付となります。

第1希望：

　

第2希望：

　

第3希望：

　
ご希望の施術（複数選択可）
  • ＜診療別メニュー＞

    　 　 　 　 　 　 　
  • ＜お悩み別メニュー＞
具体的なご相談内容をお聞かせ下さい